Contoh Askeb Nifas

ASUHAN KEBIDANAN

PADA Ny “S” NIFAS DENGAN PAYUDARA BENGKAK

DI BPS ETIK

Tanggal pengkajian : 9-10-2009

Pukul :08.00 WIB

1. Data Subjektif

a. Biodata

Nama Pasien : Ny “S” Umur : 30 th Agama : Islam Suku / Bangsa : Palembang/Indonesia Pendidikan :SMA Pekerjaan :IRT Alamat : Jln Rajawali

Nama Suami : Tn”A” Umur : 31 th Agama :Islam Suku/ Bangsa :Palembang /Indonesia Pendidikan :SMA Pekerjaan : sopir Alamat :Jln rajawali

b. Alasan Datang / Keluhan Utama :

Tangal 09-10-2009 pukul 08.00 WIB Ny”S” 7 hari post partum sudah melahirkan anak ke-2.Datang ke BPS Eti untuk memeriksakan dirinya.Ibu mengeluh payudara bengkak.

c. Data Kebidanan

1. Haid

Menarche :13 tahun Siklus :28 hari Lamanya :7 ari Banyaknya :3 x Ganti pembalut / hari

Teratur / Tidak :teratur Sifat Darah :encer Warna Darah :merah kehitaman Disminorhea :Tidak ada

2. Status Perkawinan

Kawin :1 kali

Usia Waktu Kawin :20 Tahun

Lamanya perkawinan : 10 Tahun

3. Riwayat kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

No	Usia Kehamilan	Jenis Persalinan	Ditolong Oleh	Penyulit	Tahun Persalinan	Nifas/ Laktasi	Anak
							JK	BB	PB	Keadaan
1.	Aterem	Spontan	Bidan	Tidak ada	2005	Baik		3000 gr	48 cm	Baik
2.	Aterem	Spontan	Bidan	Tidak ada	2009	Payudara bengkak		2800 gr	47 cm	Baik

4. Riwayat Kehamilan sekarang ( 2 – 6 jam post partum )

Usia Kehamilan :Aterem

Jenis Persalinan : Spontan

Penyulit / komplikasi : Tidak ada

Obatan yang digunakan : Tidak ada

Lama Kala I :6 jam 15 menit

Lama Kala II :2 jam 15 menit

Lama Kala III : - jam 5-30 menit

Lama Kala IV : 2 jam dari bayi lahir

Episiotomi :Tidak ada

Ketuban pecah : pukul 07.00 WIB

Jumlah perdarahan

Ø Kala I :250 cc

Ø Kala II :200 cc

Plasenta : lengkap

Perineum :tidak ada laserasi

Anak lahir tanggal :6-10-2009

Pukul :11.30 WIB

BBL / PBL :2800 gr/47 cm

A / S :9/10

Jenis Kelamin :Laki-laki

5. Riwayat KB

Pernah mendengar tentang KB : Pernah

Pernah menjadi askeptor KB : Pernah

Jenis kontrasepsi yang digunakan : Suntik 3 bulan

Lama menjadi akseptor KB : 4 tahun

Alasan berhenti menjadi akseptor KB : Ingin punya anak

Jumlah anak yang diinginkan :Empat

d. Data Kesehatan

1. Riwayat Penyakit yang Diderita / Pernah Diderita

TBC :Tidak pernah Malaria :Tidak pernah Nypertensi : Tidak pernah Peny. Jantung : Tidak pernah

Peny. Ginjal :Tidak pernah Diabetes Mellitus : Tidak pernah Peny. Kelamin : Tidak pernah AIDS : Tidak pernah

2. Riwayat Operasi Yang Pernah Dijalani

SC : Tidak pernah

Appendiks : Tidak pernah

3. Riwayat Penyakit Keluarga / Keturunan

Hypertensi : Tidak ada DM : Tidak ada TBC :Tidak ada Hepatitis : Tidak ada Peny. Jantung : Tidak ada Peny. Ginjal : Tidak ada AIDS : Tidak ada

Kelainan Darah :Tidak ada Kelahiran Kembar :Tidak ada Kelainan Kongenital :Tidak ada Retardasi Mental : Tidak ada Masalah Herediter :Tidak ada Peny. Kelamin :Tidak ada

e. Data Kebiasaan Sehari-hari

1. Nutrisi

Pola Makan :2 kali sehari

Porsi : 1 piring nasi,1 mangkuk sayuran,1 potong ikan,1 buah

Minum : 8 gelas perhari, minum susu : 2 gelas perhari

Keluhan :Tidak ada

Pantangan : Tidak ada

2. Eliminasi post partum :

BAK Frekuensi : 3 x sehari Warna :kuning Penyulit : Tidak ada

BAB Frekuensi : 2 x sehari Warna :kuning Penyulit :Tidak ada

3. Aktivitas dan istirahat post partum

Aktivitas :IRT

Mobilisasi :Mengerjakan pekerjaan rumah tangga

Senam Nifas :Tidak di lakukan

Istirahat : Malam + 8 jam, siang + 3 jam

4. Personal Hygiene

Gosok Gigi :3 x sehari

Mandi :3 x sehari

Ganti pakaian dalam :3 x sehari

Perawatan Perineum :3x sehari

f. Data Psikososial

1. Pribadi

Perasaan tentang persalinan :Cemas dan khawatir

Respon menjadi orang tua :Senang

Persiapan yang dilakukan :Perlengkapan bayi dan biaya persalinan

Rencana perawatan diri dan bayi :Merawat sendiri

Rencana menyusui :ASI eksklusif

Rencana KB :Suntik 3 bulan

2. Suami dan Keluarga

Dukungan suami dan keluarga :Baik

3. Budaya

Kebiasaan / adat yang dilakukan : Tidak ada

2. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum

Kesadaran : Composmetis Keadaan Umum : Baik TD : 120/70 mmHg RR : 80 x / menit

Nadi : 22 x / menit Suhu : 36,5 0C

2. Pemeriksaan Khusus

a. Inspeksi

· Kepala

Rambut : Bersih, tidak rontok, warna hitam

Mata : Conjungtiva tidak anemis , sklera tidak iterus

Hidung : Polip ( - )

Mulut : Caries gigi ( - )

Muka : Oedema ( - ) , Cloasma gravidarum ( - )

· Leher : Pembesaran kelenjar tiroid ( - ), pembesaran vena jugularis ( - )

· Payudara

Mammae : Tidak simetris

Areola mammae : hyperpigmentasi (+)

Puting susu : menonjol

Colostrum : ( + )

Kelainan : Ada

Keluhan :Payudara Bengkak

· Abdomen : Simetris

Striae : striae livide(-),striae albican(-)

Linea :Linea nigra(+)

Luka bekas operasi :Tidak ada

Kelainan :Tidak ada

· Generalia Externa

Perineum : Luka episiotomi ( - ), Laserasi jalan lahir ( - ),

heating( - ),hematoma( - ),kering,oedema ( - )

Kelenjar Bartholini : Tidak Bengkak

Pengaluaran sekret vagina

- Jenis :lochea sanguinolenta

- Warna : Merah kecoklatan dan berlendir

- Bau :Amis

· Anus

Hemoroid :Tidak Ada

Kelainan :Tidak Ada

· Ekstremitas Bawah

Tungkai : Simetris

Oedema :Tidak Ada

Varises : Tidak Ada

Kelainan :Tidak Ada

b. Palpasi Abdomen

Kontraksi Uterus :Baik

Konsistensi Uterus :Baik

TFU :Pertengahan antara pusat dan simfisis

Involusi Uteri :Baik

Kandung Kemih :Kosong

3. Analisa Data/ Assassement

1. Diagnosa : Ny ”S” 7 hari post partum dengan payudara bengkak

2. Masalah : 1.ibu mengeluh payudara nyeri.

2.Ibu merasa sulit untuk menyusui bayinya

3.Ibu mengeluh payudara terasa panas

3. Kebutuhan : 1.KIE perawatan pada payudara

2.KIE kompres payudara dengan air hangat

3.KIE ibu menyusui lebih sering

4.KIE ibu cara pemijatan payudara

4. Perencanaan

1.Observasi keadaan ibu

Ev:KU:Baik,Kesadaran:Composmetis,TD:120/70 mmHg,RR:80 x/mnt,Nadi:22 x/mnt,Suhu:36,5 ⁰c.

2.mengajarkan ibu cara merawat payudara

Ev:ibu mengerti dengan penjelasan dan berjanji akan melakukannya.

3.mengajarkan pada ibu cara mengompres payudara

Ev:ibu mengerti dengan penjelasan dengan penjelasan yang diberikan

4.Mengajarkan ibu cara pemijatan payudara

Ev:Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan

5. Menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya lebih sering.

Ev:Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan

6. Menganjurkan ibu untuk membersihkan kemaluannya.

Ev:Ibu mengeri tentang penjelasan yang diberikan

7. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi.

Ev:Ibu berjanji akan melakukannya

Selengkapnya...